Baş ağrısı günlüğü formu - Uzm. Dr. Buket Niflioğlu

Adınız - Soyadınız*

Doğum Tarihiniz*

E-Posta Adresiniz*

E-Posta Adresinizi Yazın E-Posta Adresinizi Doğrulayın

Cep Telefonu Numaranız*

Ne zaman baş ağrısı yaşadınız?*

Ağrınızın Tipi Nedir?*

Başınızın Neresi Ağrıyor?*

Birden fazla alan seçebilirsiniz.

Baş Ağrınız Ne Kadar Sürdü?

Ağrınıza Eşlik Eden Başka Şikayet Var Mı?

Birden fazla alan seçebilirsiniz.

Ağrınızın Şiddeti Nedir?*

Ağrınızı Tetikleyen Nedenler Nelerdir?

Ağrı öncesi birkaç gün içinde maruz kaldığınız durumlar...

Ağrınızı tetikleyen 'diğer' nedenler nelerdir?

Ağrınıza Neler İyi Gelir?

Birden fazla alan seçebilirsiniz.

Ağrınıza iyi gelen 'diğer' durumlar nelerdir?

Ağrınız Sırasında İlaç Kullandınız Mı?*

Ağrınız Sırasında Kullandığınız İlaçlar Nelerdir?

Lütfen kullandığınız ilacın adını ve adedini belirtiniz